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ACLS Taiwan

Highlights of the 2005 AHA Guidelines

From ACLS.TW

2005年美國心臟醫學會心肺復甦術及緊急心臟救護指引精華

目錄

所有施救員的重大改變

2005 年準則的五項重大改變包括:

  1. 強調有效的操作胸部按壓，並對此事提出改善措施與建議。
  2. 單人施救時，所有病患 (新生兒除外) 不分年齡層，都接受相同的「壓胸與人工呼吸」比率。
  3. 每次的人工呼吸，時間只要超過 1 秒，而且必須產生明顯的胸部起伏。
  4. 心室顫動之心跳停止，新的建議為每次只使用單次電擊，之後立刻施行心肺復甦術，每 2 分鐘做心律的分析。
  5. 認可 2003 年國際復甦聯盟 (ILCOR) 的建議，贊成自動體外電擊去顫器 (AED) 用於 1 到 8 歲的兒童，儘可能的使用兒童專用減量裝置。

一般民眾施救員之心肺復甦術的改變

2005 年準則對於一般民眾施救員之建議的重大改變包括:

  1. 現場只有一位施救員時，對於無反應的嬰兒或兒童，先給予 5 個循環的「壓胸與人工呼吸」 (大約 2 分鐘) 之後，才打電話求救。
  2. 用「壓額舉額」的方法，打開所有病患的呼吸道。對於創傷的病患，勿嘗試使用「下顎推前」法。
  3. 只能用 5 到 10 秒的時間 (不可超過 10 秒) 檢查無反應的成人，是否有正常的呼吸； 無反應的嬰兒或小孩，檢查是呼有呼吸。
  4. 給予人工呼吸前，施救員只需吸一口正常的呼吸量 (不必深呼吸)。
  5. 每次人工呼吸，需大於 1 秒。每次需產生胸部起伏。
  6. 第一次給予人工呼吸時，若病患胸部沒有起伏，於第二次人工呼吸前，先再施行「壓額舉額」的動作。
  7. 不必檢查循環徵象。給予人工呼吸後，立刻開始胸部按壓 (以及之後的「壓胸與人工呼吸」的循環)。
  8. 不教導民眾「只做人工呼吸而不壓胸」 (例外: 在小兒心臟救護急救護理課程裡，所教導的人工呼吸)。
  9. 所有的病患，均採用相同的 30:2 「壓胸與人工呼吸」比率。
  10. 施救兒童時，用單手或雙手於乳頭連線中處壓胸。施救嬰兒時，則用兩根手指於乳頭連線下方的胸骨上按壓。
  11. 使用自動體外電擊去顫器時，完成一次電擊後，立刻由「壓胸」開始作心肺復甦術。然後每 2 分鐘，分析心律。
  12. 簡化解除異物哽塞 (嚴重氣道哽塞) 的動作。
  13. 發展新的急救護理建議；包括頭頸部外傷病患固定法等資訊。

一般民眾施救員之心肺復甦術沒有改變的部分:

  • 檢查病患反應
  • 成人壓胸的位置
  • 壓胸的速度
  • 對於成人、嬰兒、或小孩的「壓胸深度」。 (但嬰兒與小孩的壓胸深度不再以英吋列出，而是以胸部前後徑的 1/3 至 1/2 表示。)
  • 嬰兒、小孩與成人的年齡定義。
  • 對於嬰兒、小孩或成人的「解除氣道異物阻塞」關鍵步驟。
  • 急救護理建議。(小調重述頭頸部傷患的固定術)

醫療人員之基本與高級心臟救命術的改變

醫療人員的基本救命術

醫療人員的基本救命術的重大改變包括:

  • 醫療人員的「兒童」心肺復甦術準則，適用於 1 歲至青春期的病患。
  • 現場只有一位醫療人員時，急救步驟的順序是依照病患 (所有年齡層) 可能的病因而修正。
    • 「先求救」及尋找自動體外電擊去顫器，然後回來開始做心肺復甦術。這個原則，適用於 院外突然倒地昏迷 的所有成人及兒童。
    • 「先做心肺復甦術」(完成 5 個循環或 2 分鐘的心肺復甦術，再啟動緊急救援系統) 這個原則，適用於無反應的嬰兒或小孩 (但 有目擊者的突然倒下 例外)，以及可能是因 窒息引起的心博停止 的所有年齡層患者 (例如溺水、創傷、藥物過量)。
  • 對於沒有反應的病患，「打開呼吸道」是最優先的處置。若用「下顎推前法」不能有效打開呼吸道，醫療人員應改用「壓額舉頷法」。
  • 初級醫療人員對於成人患者檢查有無「充分足夠」的呼吸，對於嬰兒或小孩只要檢查有無呼吸，即可開始作人工呼吸。高級醫療人員對於所有的年齡層的病患，必須先觀察有無「充分足夠」的呼吸及準備 給氣 及 通氣。
  • 對於嬰兒與兒童，醫療人員可能要嘗試多次，才能打開呼吸道及有效的傳送呼吸 (意即呼吸時，可見胸部起伏)。
  • 過度的通氣 (太多呼吸次數，或太大的通氣量，或太強的通氣壓) 可能造成傷害，不能如此執行。
  • 嬰兒及小孩的心跳小於 60 /min，且給予足夠的氧氣和通氣後，仍有灌流不足的徵象時，建議使用「胸部按壓」。在 2000 年準則裡，即有這個建議，但在課程裡，並未特別強調。從現在起，在課程中會特別強調。
  • 施救者胸部按壓時，要維持適當的速度，與足夠的深度，並且胸部須足夠的放鬆回彈。儘可能不要中斷胸部按壓。
  • 施救兒童時，用單手或雙手於乳頭連線中處的胸骨上按壓。施救嬰兒時，則用兩根手指於乳頭連線下方的胸骨上按壓。
  • 嬰兒兩人心肺復甦術，用雙大姆指壓胸，同時雙手環繞擠壓胸廓。
  • 對於所有年齡層的單人心肺復甦術，及成人的雙人心肺復甦術，醫療人員必須使用 30:2「壓胸與人工呼吸」比率。嬰兒及小孩的雙人心肺復甦術，醫療人員必須使用 15:2「壓胸與人工呼吸」比率。
  • 當進階呼吸道建立後，施行雙人心肺復甦術時，不必為了通氣而暫停胸部按壓。壓胸者可連續壓胸，通氣者每分鐘給予 8 至 10 次的人工呼吸 (約每 6 至 8 秒一次)。
  • 現場有兩位或以上的施救人員時，每 2 分鐘換人壓胸。
  • 簡化「解除氣道異物阻塞」的動作。

沒有改變的部分:

  • 檢查病患反應
  • 檢查脈博
  • 只給人工呼吸而不壓胸
  • 成人壓胸的手或手指擺放位置
  • 壓胸的速度
  • 對於成人、嬰兒、或小孩的「壓胸深度」。 (請注意: 嬰兒與小孩的壓胸深度是以胸部前後徑的 1/3 至 1/2 表示，不再以英吋列出。)
  • 適用嬰兒基本救命術的年齡。

醫療人員之基本救命術的優先順序

先求救 (啟動緊急反應系統) 除非 你是現場唯一的施救員，而病患可能是窒息性的心博停止。這些病患包括 非突發的，倒下時無目擊者的 嬰兒或小孩。

一拿到自動體外電擊去顫器 (AED) 就立刻使用。除非你是在醫院外的以下情況:

  • 沒有反應的兒童，且突然倒下時沒有目擊者。 這種兒童病患，在使用 AED 前，你必須先做 5 個循環 (或 2 分鐘) 的心肺復甦術。
  • 倒下時，沒有目擊者的成人病患 (在你到達前，病患己經無反應)，緊急醫療系統救護員在「報案-到達現場」的間隔，己超過 4 到 5 分鐘。當你使用 AED 前，必須先做 5 個循環 (或 2 分鐘) 的心肺復甦術。

電擊去顫術

電擊去顫術的重要改變:

  • 有目擊者的突發性倒下病患 (≧1 歲的病患)，所有的施救者，使用在場的 AED 立即給予電擊，是適當的措施。若施救者到達現場，超過 4 到 5 分鐘，則考慮先胸部按壓後才電擊。
  • 在嘗試電擊去顫時，單次電擊後，立刻做心肺復甦術，從胸部按壓開始。做 5 個循環 或 2 分鐘的心肺復甦術之後，再分析心率。
  • 在嘗試成人的電擊去顫時，單相波型去顫器的劑量為 360 J。
  • 雙相波型去顫器 的 理想去顫劑量，就是能有效終結 VF 時，去顫器所顯示的劑量。
  • 使用「雙相波型去顫器」初次選擇的去顫劑量，若是「截形指數波形」的機型，則為 150 J 到 200 J；若是「直線雙相波形」的機型，則為 120 J。第二次去顫劑量，選擇相同或更高的焦耳。若是施救者不知道「雙相波型去顫器」的機型，則預設使用 200 J 的劑量。
  • 再次肯定 2003 年國際復甦聯盟 (ILCOR) 的聲明：自動體外電擊去顫器 (AED) 可使用於 1 到 8 歲 (或更大) 的兒童。施救者假如可以取得的話，儘可能的使用兒童專用減量裝置。
  • 修定「社區一般施救者成功使用 AED 程序」的因素。
  • 闡明「心室頻脈」(VT) 的電擊指引。

沒有改變的部分:

  • 嬰兒與兒童使用「單相波型」或「雙相波型」去顫器的最初選擇劑量。第一次的劑量是 2 J/kg；第二次 及 以後的劑量是 4 J/kg。
  • 對於嬰兒與兒童的「同步心臟整律術」的劑量。
  • 對於成人的 心室上心律不整 以及 穩定單形心室頻脈 的「同步心臟整律術」的劑量。

高級心臟救命術

高級心臟救命術的重大改變包括:

  • 強調高品質的心肺復甦術。請參考「醫療人員的基本救命術」一節的說明，特別是「人工呼吸」和「胸部按壓」，以及強調胸部按壓的深度、速度、胸壁的回彈，和儘可能不中斷壓胸。
  • 增加關於使用「喉罩呼吸道」(LMA) 和「食管氣管聯合導管」(Combitube) 的資訊。使用「氣管內管插管」， 僅限於有良好訓練、有機會練習和執行插管的施救員。
  • 要確認 氣管內管 的位置，必須同時由 臨床評估 及 使用儀器 (例如: 呼出 CO2 檢測器、食道檢測儀器)。使用儀器 是初步確認的一部分，而不是二度確認才考慮做。
  • 重新制定治療心跳停止的流程圖，包括 心室顫動/無脈性心室頻脈、心博停止、和 無脈性電氣活動。
    • 「基本救命術」的技術，是心跳停止時，最優先的急救技術和措施。包括 有效的、儘可能不中斷的 胸部按壓。
    • 置入進階的呼吸道，並不是最優先的急救措施。
    • 假如進階的呼吸道，己經置入，施救員就不須要再做 (吹氣-壓胸) 循環式的心肺復甦術。胸部按壓必須持績的做 (每分鐘 100 次)。給予人工呼吸，則以每分鐘 8 到 10 次的速率給予呼吸。
    • 施救者必須組織 檢查心律、電擊、進階呼吸道置入、建立靜脈管路 等 的照護計劃，以儘可能的減少胸部按壓中斷。
  • 「靜脈注射」或「骨內注射」給藥，優於「由氣管內管給藥」。
  • 「心室顫動/無脈性心室頻脈」的治療:
    • 在嘗試電擊去顫時，單次電擊後 (請看「電擊去顫術」一節: 有關「單相波型」或「雙相波型」去顫器的電擊劑量) ，立刻做心肺復甦術 (從胸部按壓開始)。
    • 施救者必須儘可能的減少胸部按壓中斷。特別是減少 壓胸和電擊間、以及 電擊後回覆壓胸 的間隔。
    • 在理想的情況下，只有 分析心律 和 電擊，才可以停止 壓胸。施救者必須在分析心律後，(儘可能) 立即壓胸，同時讓去顫器充電。接著短暫的停止壓胸，以利 病人周圍的「清場」及執行電擊。在電擊後，必須立即回覆胸部按壓。
    • 施救者不要在電擊後，觸診脈博或檢查心律。假如在 5 個循環 (或 2 分鐘) 的心肺復甦術後，分析心律有明顯的「有組織心律」，施救者才 檢查脈博。
    • 在做心肺復甦術時，檢查心律後，立刻給予急救藥物。
      • 假如有第三個施救者，他必須負責在需要之前，就準備好藥物。
      • 假如分析心律顯示 持續性的 心室顫動/心室頻脈，必須在分析心律之後，立即給予適當的 血管升壓劑 或 抗心律不整藥物。在做心肺復甦術的電擊之前 (直到電擊去顫器充電完成)，或電擊完成之後，都可以給予急救藥物。
      • 「給藥物所花費的時間」，並沒有比「減少胸部按壓中斷」重要。
    • 一般來說，假如在第一次或第二次電擊後，仍有持續的 心室顫動 或 無脈性心室頻脈，就可以在 靜脈/骨內路徑 建立後，注射「血管升壓劑」。Epinephrine 可以每 3 到 5 分鐘給一次。單次劑量的 vasopressin，可以用來取代第一劑或第二劑的 epinephrine。
    • 在給予第一劑的血管升壓劑之後 (一般來說，假如在第二次或第三次電擊後，仍有持續的 心室顫動 或 無脈性心室頻脈)，就可以考慮給予「抗心律不整藥物」。Amiodarone 優於 lidocaine，但任一種都可以使用。
  • 治療 心博停止/無脈性電氣活動: epinephrine 可以每 3 到 5 分鐘給一次。單次劑量的 vasopressin，可以用來取代第一劑或第二劑的 epinephrine。
  • 治療有症狀的緩脈: 現在的 atropine 建議劑量是 0.5 mg IV，可以重複給藥至總劑量 3 mg。在等待 心臟節律器 時，可以先給予 epinephrine 或 dopamine。
  • 治療有症狀的頻脈: 單一簡化的流程圖，只包括 一部分而非所有的 可使用藥物。流程圖指示的治療，是打算使用在 有專家可以會診的院內環境內。
  • 復甦後的穩定，須要給予生命器官 (vital organs) 支持照顧，並預測 復甦後心肌功能不良。己有報告提及一些可信賴的預後指標。
  • 所有的病患，在復甦後，都要避免高體溫。假如病人復甦後，無反應但血壓足夠，可以考慮誘導低體溫。

高級心臟救命術沒有改變的要點如下:

  • 大部分的藥物劑量，和 2000 年的建議一樣 (一項例外，如上述 — atropine 治療緩脈)。
  • 需要尋找及治療 導致心跳停止 及 導致嘗試復甦反應失敗 的 可回覆的病因。
  • 這些導致因素，歸類為 6「H」(hypovolemia 低血容, hypoxia 低血氧, hydrogen ion 酸血症, hypo-/hyperkalemia 低/高血鉀, hypoglycemia 低血糖, hypothermia 低體溫) 和 6「T」(toxins 毒素, tamponade 心包膜填塞, tension pneumothorax 張力性氣胸, thrombosis 栓塞 [includes coronary 冠狀動脈 or pulmonary 肺], trauma 外傷 [hypovolemia 低血容])。在 ACLS 和 PALS 流程圖裡，己將這些列舉出。

急性冠心症候群

急性冠心症候群準則的改變，包含了對於現有的建議，做了很多精緻化和修正。包括:

  • EMS 調度員可以指示 ACS 的病人，咀嚼 aspirin (參見 EMS 一節)。
  • 流程圖更順暢，但仍著重於使用 12-導程 EKG 做危險度分類。
  • 對於 UA/NSTEMI (不穩定型心絞痛/非ST段上升心肌梗塞) 的病人，有更多的高危險性確認資訊。
  • 對於「血栓融解劑」的禁忌症更精緻化，以符合 ACC/AHA 最近公佈的標準。

沒有改變的要點如下:

  • 使用 ECG 快速評估 和 危險度分類，仍保留 時間敏感性。
  • STEMI 的病人，需快速的再灌流。(使用 血栓融解劑 或 經皮冠狀動脈介入術[PCI])。
  • UA/NSTEMI (不穩定型心絞痛/非ST段上升心肌梗塞) 的病人，需要做危險度分類，可能需要使用 PCI 或 CABG (冠狀動脈繞道手術) 做 血管再暢通治療。
  • 附屬性治療 (aspirin, heparin, clopidogrel, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors) 對於改善預後很重要。

小兒高級救命術

2005 年 PALS 準則的重大改變如下:

  • 使用「氣管內管插管」有更進一步的警告。有經驗的施救者可以使用「喉罩呼吸道」。
  • 有氣囊的氣管內管，可以在院內環境下，使用於嬰兒 (新生兒除外) 和兒童。氣囊壓力保持在 <20 cm H2O。
  • 確認氣管內管的位置，必須臨床評估，並測量呼出二氧化碳 (CO2) 含量。「食道球檢測器」可考慮使用在在體重 >20 kg，有灌流心律的兒童 (Class IIb)。插完管後、輸送病人時、病人移動後，都要再確認氣管內管的位置。
  • 當進階呼吸道建立後，施行心肺復甦術時，施救員就不須要再做 (吹氣-壓胸) 循環式的心肺復甦術。施救者必須以每分鐘 100 次的速率，持績的做胸部按壓，不必為了通氣而暫停。通氣者每分鐘給予 8 至 10 次的人工呼吸 (約每 6 至 8 秒一次)。更進一步的說明，請參考「醫療人員的基本救命術」一節。
  • 更多累積的證據，再次強調血管路徑 (靜脈注射/骨內注射) 優於氣管內管給藥。
  • 在心博停止時，電擊、心肺復甦術、給藥的時機，己經改為和 ACLS 完全一樣。細節請看 ACLS 一節。
  • 不建議常規使用高劑量 epinephrine (Class III)。
  • 不再強調使用 lidocaine。但是假如沒有 amiodarone 時，仍可用於治療 VF/pulseless VT。
  • 誘導低體溫 (32oC 至 34oC, 維持 12 to 24 小時) 可以考慮使用在 急救後仍昏迷的兒童 (Class IIb)。
  • 在 復甦後照顧 一節，提及 inodilators 的適應症。
  • 討論 終止復甦。有報告提及: 在長時間的急救，雖然使用了兩劑量的 epinephrine，仍無自發性循環的病人，卻仍然正常存活。

PALS 沒有改變的要點:

  • 心室顫動/心室頻脈 電擊的劑量 (請注意: 第二次電擊劑量原本是 2 to 4 J/kg，現在改為 4 J/kg)。
  • 對於「同步心臟整律術」的劑量。
  • 緩脈 和 不穩定頻脈 流程圖的主要步驟。
  • 大部分的藥物劑量。
  • 認知 嬰兒和兒童的心跳停止，大部分肇因於 休克 或 呼吸衰竭 惡化。
  • 大部分治療 毒物 或 藥物過量 的建議。
取自"http://acls.tw/Highlights_of_the_2005_AHA_Guidelines"