正確的患者、正確的部位、正確的程序手術
涉及接受了錯誤身體部位手術、經歷了錯誤手術或為另一名患者進行手術的患者的不良醫療事件對於所有相關方來說都是令人震驚和恐懼的。
醫學研究所於1999 年發布的具有里程碑意義的報告《人都會犯錯：建立更安全的衛生系統》得出的結論是，每年死於醫療過失的美國人比死於機動車事故、乳腺癌和艾滋病毒的美國人還要多。這份報告促使醫療界呼籲採取行動，提高患者安全。
人非聖賢孰能 斷言，問題不在於醫療保健領域的壞人，而在於好人在糟糕的系統中工作，而係統需要變得更安全。
患者安全倡導者設計了大規模計劃，以減少傷害並為患者提供“正確的患者、正確的地點和正確的程序”手術。很快人們就發現，早期為防止錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 (WSPE) 所做的努力存在問題。
案例 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 仍然發生 儘管通過了通用議定書。這些 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 是毀滅性事件，意味著潛在的安全問題——它們被正確地稱為從未發生過事件——不應該發生的錯誤。
錯誤部位、錯誤患者和錯誤程序錯誤的發生率
醫療保健系統中存在大量令人不安的錯誤。研究人員在_手術_雜誌上報導, 計算出 20 年間美國設施中發生了 80,000 起從未發生過的事件，他們認為他們的估計可能偏低。
一項由以下機構支持的研究醫療保健研究和質量局(AHRQ), 仔細審查了 1985 年至 2004 年 29 年間近 300 萬例手術的記錄，發現 112,994 例中就有 1 例發生了錯誤手術部位。
在醫療機構接受治療通常是安全的；然而，錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 繼續向聯合委員會 (聯合委員會 ) 報告，2018 年至 2021 年發生了 376 起（見表 1）。
在所有報導的 哨兵 2005 年至 2021 年發生的事件中，45.93% 導致生命損失，24.25% 導致意外額外護理/延長逗留，11.58% 遭受嚴重的暫時傷害。
表1. 聯合委員會審查的哨點事件匯總數據
| 活動類型 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2018 to 2021 |
|---|---|---|---|---|---|
| 錯誤地點、錯誤患者、錯誤程序 | 103 | 74 | 91 | 108 | 376 |
| 異物意外滯留 | 132 | 124 | 106 | 97 | 459 |
| 延誤治療 | 69 | 70 | 76 | 97 | 312 |
| 用藥管理 | 33 | 29 | 24 | 35 | 121 |
| 麻醉相關事件 | 13 | 20 | 3 | 11 | 47 |
筆記。表 1 是一個不包含所有內容的列表。向[聯合委員會]報告大多數哨兵事件(https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/sentinel-event/annual-se-report-2021.pdf) 是自願的，僅代表實際事件的一小部分。
一些 數據庫 表明 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 發生在所有專業中，其中在骨科和牙科手術中數量較多。常規手術和提前安排的手術（例如脊柱手術和全關節置換術）的發生率比緊急手術（例如可見的關節或肢體錯位）的發生率更高。
2016年公共衛生報告 明尼蘇達州衛生部揭示錯誤部位手術/侵入性手術中最常見的手術類型是脊柱手術（41%），例如注射和錯誤平面手術；手指和腳趾手術（6%）；和眼部手術（6%）。
分析國家從業者數據庫 (NPDB) 約翰·霍普金的患者安全研究人員得出以下結論：
- 每周有 20 次對患者進行錯誤的手術。
- 每週 20 次手術發生在錯誤的身體部位。
庫爾特·瓊斯博士，醫學博士, 佛羅里達麻醉師協會董事會成員解釋道：
[錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤] 這種情況可能會發生在記錄上從未有過瑕疵的人身上。 。 。 。 [在暫停和溝通方面]全面缺乏一致性。
在 13 年的時間裡，國家從業者數據庫 記錄了 5,940 例 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤：2,217 例錯誤手術操作和 3,723 例錯誤治療/錯誤手術錯誤（見表 2）。
表 2. 1990-2003 年按從業者類型劃分的 國家從業者數據庫 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 發生率
| 執業者類型 | 錯誤的身體部位手術——病例數（%） | 錯誤程序/錯誤治療錯誤——病例數（%） |
|---|---|---|
| 醫師 | 1,721 (77.6) | 2,056 (55.2) |
| 實習生或居民 | 12 (0.5) | 23 (0.6) |
| 牙醫 | 402 (18.1) | 1,529 (41.1) |
| 註冊護士 | 17 (0.8) | 24 (0.6) |
| 足病醫生 | 58 (2.6) | 54 (1.5) |
| 其他衛生專業人員 | 7 (0.3) | 37 (1.0) |
| 全部的 | 2217 | 3723 |
來源。從…獲得國家從業者數據庫.
根據這些結果， 塞繆爾·塞登（Samuel C. Seiden），醫學博士 和保羅·巴拉克，醫學博士 據估計，美國每年有 1,300 至 2,700 個 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 ——他們還指出：
儘管病例數相當多，但 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 的報導幾乎不存在，民間媒體的報導比醫學文獻中的報導要常見得多。 。 。 。美國每年的 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 發生率可能至少高出 2 倍[因為漏報率高達 50%]，因此預測美國每年 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 發生率為 2,600 起。
醫院或設施內的內部錯誤報告系統可能會提供有關 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 實際模式的有偏見的圖片。 2008 年，監察長辦公室 檢查了780 名住院醫療保險受益人的全國代表性樣本，發現醫院報告了僅佔事件的 1%。一項關於住院醫師和護士報告錯誤的態度和做法的調查表明，可能需要啟動改善錯誤披露的干預措施和培訓（見表 3）。
表3. 社區醫院錯誤報告系統中護士和住院醫師之間的差距
| 錯誤報告的做法和態度 | 居民 | 護士 |
|---|---|---|
| 了解舉報製度 | 54% | 97% |
| 使用報告系統 | 13% | 72% |
| 承認錯誤不舒服 | 29% | 64% |
| 將設施評為不支持報告錯誤 | 38% | 0% |
筆記。從自我管理中收集的調查結果調查問卷 評估醫院錯誤報告系統的使用和看法。
1999年，醫學研究所呼籲每個州實施不良事件報告製度。美國國家衛生政策研究院(NASHP) 對50 個州和哥倫比亞特區進行了調查，以確定各州的合規情況——截至2015 年1 月，28 個州確認他們已經建立了系統，23 個州證實他們沒有。由於報告系統的實施，9 個州的透明度和患者安全意識有所提高。
美國所有 50 個州對錯誤地點、錯誤患者和錯誤程序錯誤的處罰進行審查
錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 是不可接受的、具有破壞性的，並且經常導致訴訟——醫療保健組織面臨著越來越大的壓力，要求完全消除它們。從 2009 年 2 月開始，醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 不再支付因可預防錯誤（包括 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 ）而產生的額外費用。從那時起，幾個州和單一支付保險公司都採取了類似的政策。
國家從業者數據庫 中發現的醫療責任和解協議揭示了 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 的財務後果（見表 4）。支出超過 注意到價值 700 萬美元。
表 4. 按事件類型劃分的手術錯誤成本
| 事件類型 | 案例 | 平均支出 |
|---|---|---|
| 錯誤的程序 | 2,447 | $232,035 |
| 錯誤站點 | 2,413 | $127,159 |
| 錯誤的病人 | 27 | $109,648 |
筆記。 概括 1990 年至 2010 年間 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 醫療事故索賠的數量。
單擊表 5 中的某個州，查看該州醫療職業責任法的摘要。請聯繫我們： support@PacificMedicalTraining.com 聯繫作者並推薦我們可以引用的其他州法律。
表 5. 每個州的醫療責任法
| A-I | I-M | N-P | R-W |
|---|---|---|---|
| 阿拉巴馬州 | 印第安納州 | 內布拉斯加州 | 羅德島州 |
| 阿拉斯加 | 愛荷華州 | 內華達州 | 南卡羅來納州 |
| 亞利桑那州 | 堪薩斯州 | 新罕布什爾州 | 南達科他州 |
| 阿肯色州 | 肯塔基州 | 新澤西州 | 田納西州 |
| 加利福尼亞州 | 路易斯安那州 | 新墨西哥 | 德克薩斯州 |
| 科羅拉多州 | 緬因州 | 紐約 | 猶他州 |
| 康涅狄格州 | 馬里蘭州 | 北卡羅來納州 | 佛蒙特州 |
| 特拉華州 | 馬薩諸塞州 | 北達科他州 | 弗吉尼亞州 |
| 佛羅里達州 | 密歇根州 | 俄亥俄州 | 華盛頓 |
| 格魯吉亞 | 明尼蘇達州 | 俄克拉荷馬州 | 西弗吉尼亞州 |
| 夏威夷 | 密西西比州 | 俄勒岡州 | 威斯康星州 |
| 愛達荷州 | 密蘇里州 | 賓夕法尼亞州 | 懷俄明州 |
| 伊利諾伊州 | 蒙大拿州 |
筆記。每個州的訴訟時效。
防止錯誤地點、錯誤患者和錯誤程序錯誤的最佳實踐
將焦點從醫療錯誤轉移到患者安全需要多學科團隊的遠見和協作努力。絕不發生事件預防策略可能包括：
——影響因素分析（見表6）；
-
通訊發展；
-
新技術和創新技術；
-
改進案件發生的報告；
-
採用狀態錯誤報告系統；
-
從輸血醫學等成功的安全舉措中學習；和
-
減少與這些事件相關的恥辱。
表 6. 案例分析中影響 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 的因素
| 人為因素 | ||
|---|---|---|
| 程序因素 | ||
| 患者因素 | ||
| *團隊溝通（70%） | *程序不合規 (64%) — 包括以下因素 | 患者與醫院內的另一名患者有共同的名字或相同的名字 |
| *權力分散（46%） | 沒有交叉檢查患者同意書、患者圖表或 OR 預訂表的一致性 | 無法吸引患者（幼兒或能力下降） |
| 不一致 | ||
| 不觀察標記地點/標記 | ||
| 鎮靜或麻醉 | ||
| 高工作量/人員配備 | ||
| 錯誤的一面掉落/準備好的 | ||
| 阻滯或麻醉前未諮詢患者 | ||
| 疲勞 | ||
| 在同一個房間裡連續進行類似或相同的程序 | ||
| 患者對側面、部位或手術感到困惑 | ||
| 團隊成員較多或人員變動 | ||
| 在開始手術之前改變患者體位或房間 | ||
| 患者無知 | ||
| 缺乏責任感/領導力 | ||
| 無能 | ||
| 字跡難以辨認 | ||
| 環境（噪音、熱量等） |
來源。桌子 改編的 來自錯誤部位/錯誤部位、錯誤程序和錯誤患者的不良事件：它們可以預防嗎？ *發生率(%) 摘自《患者安全與質量：護士循證手冊》。
可以在此處找到導致 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 的其他因素：
根據以下研究，錯誤地點、錯誤程序、錯誤患者的錯誤是可以預防的：
-對加拿大 5 個省內設施的記錄審查表明 30%–40% 的不良事件 (不良事件) 是可以預防的。
- 對荷蘭 21 家醫院的圖表審查顯示，人為因素與該病的發生有關65% 手術不良事件被認為是可以通過培訓和關注患者護理過程的每個階段來預防的。
2004 年，聯合委員會制定了預防 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 的原則和步驟。 聯合委員會 的通用協議 由三個部分組成：
-術前驗證過程
- 目的： 確保在手術開始之前提供所有相關文件和研究，並且它們已經過審查並且彼此一致、符合患者的期望以及團隊對目標患者的理解、程序、部位以及（如適用）任何植入物。在開始程序之前必須解決缺失的信息或差異。
-過程： 信息收集和驗證的持續過程，從決定進行手術開始，繼續進行患者術前準備中涉及的所有設置和乾預措施，直至並包括之前的“暫停”程序的開始。
-標記手術部位
- 目的： 明確確定切口或插入的預期部位。
- 過程： 對於涉及左右區分、多個結構（例如手指和腳趾）或多個層次（如脊柱手術）的手術，必須標記預期部位，以便在手術後標記可見病人已做好準備並鋪好布巾。
- 開始程序前立即“暫停”
- 目的： 對正確的患者、手術、部位以及植入物（如適用）進行最終驗證。
-流程： 手術/手術團隊所有成員之間的積極溝通，由團隊指定成員一致發起，以“自動防故障”模式進行，即，直到出現任何問題或疑慮才開始手術已解決。
其他注意事項：
- 盡可能讓患者參與驗證過程。
-
使用標準化程序清單確保手術物品準備就緒並進行審查，例如病史和體檢以及簽署的同意書，以便對正確的患者進行正確的手術。
- 當標記部位不切實際或在解剖學上不可能時，例如粘膜表面，應有書面程序以確保手術部位正確。
- 整個醫院或機構的驗證、現場標記和暫停程序應盡可能一致。
- 暫停應標準化，並涉及執行手術的個人、任何麻醉提供者、護士、外科技術人員或手術中的任何其他參與者。
- 記錄超時的完成情況。
單擊表 7 中的某個州，查看該州的外科和侵入性手術方案或該州的流程改進計劃的摘要。請聯繫我們：support@PacificMedicalTraining.com 聯繫作者並推薦我們可以引用的其他國家協議或計劃。
表 7. 每個州的外科和侵入性手術方案或改進計劃
| A-I | I-M | N-P | R-W |
|---|---|---|---|
| 阿拉巴馬州 | 印第安納州 | 內布拉斯加州 | 羅德 島 |
| 阿拉斯加州 | 愛荷華州 | 內華達州 | 南卡羅來納 |
| 亞利桑那 | 堪薩斯州 | 新罕布什爾 | 南 達科他州 |
| 阿肯色州 | 肯塔基州 | 新澤西州 | 田納西州 |
| 加利福尼亞州 | 路易斯安那州 | 新墨西哥 | 德克薩斯州 |
| 科羅拉多州 | 緬因州 | 紐約 | 猶他州 |
| 康涅狄格州 | 馬里蘭州 | 北卡羅來納 | 佛蒙特 |
| 特拉華州 | 馬薩諸塞州 | 北達科他州 | 弗吉尼亞州 |
| 佛羅里達 | 密歇根州 | 俄亥俄州 | 華盛頓 |
| 喬治亞州 | 明尼蘇達州 | 俄克拉荷馬州 | 西弗吉尼亞 |
| 夏威夷 | 密西西比州 | 俄勒岡州 | 威斯康星州 |
| 愛達荷州 | 密蘇里州 | 賓夕法尼亞州 | 懷俄明州 |
| 伊利諾伊州 | 蒙大拿 |
筆記。每個州的協議或計劃。
安全實踐指南， 減少錯誤部位手術的風險, 探索數據驅動的流程改進，稱為穩健流程改進 (穩健的流程改進)。通過在八家醫院和外科中心使用 穩健的流程改進 ，聯合委員會 確定了四個主要領域的最佳實踐：(1) 日程安排、(2) 術前/保留、(3) 手術室和 (4) 組織文化。
鼓勵患者參與自我倡導。 2002年3月，聯合委員會 推出了 大聲說出來™ 患者安全計劃，教育患者做好安全手術的準備。
患者手冊: 正確的手術部位是什麼？
支持文化變革以防止 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤
在缺乏可靠的臨床數據的情況下，系統管理員有哪些選擇？
鑑於問題的嚴重程度和衛生系統的整體質量，需要某種形式的承認。如果董事和健康教育工作者有足夠的數據作為決策的基礎，那麼很可能會出現有效的解決方案。
醫生、麻醉師、護士、外科技術人員可以通過多種方式 醫學抄寫員, 行政人員、預約安排人員和其他利益相關者可以獲得患者安全教育。
支持變革的想法：
- 搜索在線資源和教科書來支持該領域的學習，例如通用協議、根本原因分析、領導力、員工參與、程序驗證、暫停/暫停、檢查表、患者參與以及克服高工作量/疲勞。
- 尋找 培訓班 和年會。
- 尋找提供一些體驗部分的項目，讓學習者完成實際項目或整合討論。
- 建立定期論壇，以多學科的形式討論 錯誤部位/側面、錯誤程序、錯誤患者錯誤 。 -通過整合各部門的員工，鼓勵採用協作方法來了解問題的原因和解決方案。
- 選擇患者病例進行討論——制定直接且公正的方法來選擇病例將確保正確跟踪相關障礙。建立嚴格的格式來描述案例並對其原因進行分類，包括關注系統原因。
- 跟踪對話的結果並不時重新審視問題，以確定是否正在採取措施防止不良事件再次發生。
- 除了這些建議之外，值得注意的是，圓桌討論的基調對於這些常見主題至關重要——保持語言尊重、富有同情心和非指責性。人們可能會對某些討論點感到非常不舒服，例如當工作人員責備自己時。
這些觀點是謙虛地提出的，並不想貶低過去和持續的努力。提高衛生系統質量和患者安全可能很複雜。醫療團隊的成員不能忽視整體上缺乏有意義的進展。因此，為了患者的安全，匯總了這些觀察結果和建議。
